O reembolso de terapias realizadas fora da rede credenciada constitui uma das principais fontes de conflito entre beneficiários e planos de saúde. 

A situação é recorrente, sobretudo em tratamentos contínuos, como os voltados ao transtorno do espectro autista (TEA), nos quais a família, muitas vezes, precisa recorrer a profissionais particulares.

A partir daí, instala-se o impasse: até que ponto o plano está obrigado a reembolsar as despesas realizadas fora da rede?

Neste artigo, vamos esclarecer quando o reembolso é devido, quais regras legais se aplicam, e quais medidas podem ser adotadas.

O que é o reembolso no plano de saúde

O reembolso consiste na restituição das despesas efetuadas pelo beneficiário quando realiza atendimento fora da rede credenciada. Trata-se de mecanismo previsto na Lei nº 9.656/98 e regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, a Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Nos planos com livre escolha, o contrato já estabelece critérios, limites e valores de reembolso. Nos planos com rede referenciada, a lógica é distinta. O atendimento deve ocorrer dentro da rede contratada. O reembolso fora dela, em regra, vincula-se a situações excepcionais, como ausência de prestador apto a realizar o tratamento necessário.

O ponto central não reside na simples saída da rede, mas na justificativa dessa escolha.

Quando é possível solicitar o reembolso?

O direito ao reembolso surge, em especial, nas seguintes hipóteses:

• inexistência de profissional ou clínica aptos na rede credenciada;
  
• indisponibilidade de agenda em prazo razoável;
  
• negativa indevida de cobertura;
  
• urgência ou necessidade de continuidade terapêutica.
  

Em tratamentos multidisciplinares, como psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional ou ABA, a ausência de equipe estruturada configura falha na prestação do serviço. Se o plano não oferece alternativa adequada, transfere ao beneficiário um ônus que não lhe pertence.

Diversos tribunais do país fixaram entendimento no sentido de que a operadora deve garantir tratamento eficaz. A simples existência formal de profissional credenciado não basta quando inexiste capacidade técnica ou disponibilidade para atender.

É necessário que o profissional tenha cadastro específico?

Algumas operadoras alegam que apenas profissionais vinculados a determinado cadastro, como o CNES, legitimariam o reembolso. No entanto, essa exigência não encontra respaldo automático em nossa legislação.

O foco deve recair sobre a habilitação profissional e a regularidade fiscal do prestador. Se o profissional possui formação adequada, registro no respectivo conselho e emite documentação idônea, a negativa baseada exclusivamente em formalidade administrativa costuma ser considerada abusiva..

O contrato não pode criar obstáculo que inviabilize o próprio acesso ao tratamento.

Existe prazo para pedir o reembolso?

O prazo para solicitar o reembolso costuma constar no contrato. Muitas operadoras fixam período de 30 dias para pagamento após a entrega completa da documentação.

Quanto ao prazo para o beneficiário formular o pedido, não há previsão específica na Lei nº 9.656/98 que imponha limite curto e automático. Em regra, prevalecem as cláusulas contratuais. Contudo, se houver negativa indevida, a discussão passa a envolver inadimplemento contratual.

Nessa hipótese, o entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça fixou que a pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares cobertas pelo contrato submete-se ao prazo prescricional de dez anos, com fundamento no artigo 205 do Código Civil. 

A lógica adotada é simples: trata-se de cobrança decorrente de descumprimento contratual, razão pela qual incide o prazo geral.

Essa situação não se confunde com a restituição de valores pagos indevidamente, como ocorre em ações que discutem cláusulas de reajuste consideradas abusivas. Nesses casos específicos, a jurisprudência aplica o prazo prescricional de três anos, previsto no artigo 206, § 3º, IV, do Código Civil.

A distinção é relevante. Quando o plano deixa de reembolsar despesa que deveria ter sido coberta, o beneficiário dispõe de prazo mais amplo para buscar a tutela judicial.

O que diz a legislação

A Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde, determina que as operadoras devem garantir cobertura para os tratamentos necessários às doenças reconhecidas pela medicina, conforme as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Essa agência define quais procedimentos têm cobertura obrigatória e fixa prazos máximos para atendimento.

Quando o contrato prevê livre escolha de profissionais, o reembolso faz parte do próprio funcionamento do plano. O beneficiário realiza o atendimento particular e recebe de volta o valor conforme os critérios previstos no contrato.

Nos planos com rede credenciada, a lógica é diferente. A operadora assume o compromisso de oferecer profissionais e clínicas suficientes para atender o paciente. 

Se não há especialista disponível, se o prazo de espera é excessivo ou se o tratamento indicado não existe na rede, o plano não pode simplesmente transferir o problema ao consumidor. Nesses casos, o custeio do atendimento fora da rede decorre da falha na prestação do serviço.

Além disso, a relação entre paciente e plano de saúde também é regida pelo Código de Defesa do Consumidor. Isso significa que cláusulas confusas ou que prejudiquem de forma exagerada o usuário podem ser consideradas abusivas. O contrato não pode esvaziar o direito ao tratamento adequado.

Em termos simples, a lei protege o acesso efetivo à saúde. Se o plano não oferece estrutura suficiente, não é razoável exigir que o paciente arque sozinho com o custo das terapias necessárias ao seu tratamento.

É justo que o plano reembolse apenas parte dos gastos?

Essa é uma das dúvidas mais frequentes. Em contratos com tabela pré-fixada, o reembolso parcial costuma ser previsto expressamente. Nessa hipótese, o limite contratual prevalece, desde que não haja abusividade.

Contudo, quando o beneficiário recorre ao atendimento particular por deficiência da rede ou negativa indevida, a limitação ao valor de tabela perde fundamento. A operadora não pode se beneficiar da própria falha para reduzir o ressarcimento.

A discussão, portanto, não se resume à justiça abstrata da tabela, mas à causa que levou à contratação do serviço externo.

Nessas situações, em caso de uma ação judicial, o Juiz costuma analisar o motivo que levou o paciente a buscar atendimento fora da rede. Se ficou demonstrado que não havia profissional disponível, que o plano negou cobertura ou que o tratamento exigia continuidade imediata, a limitação contratual tende a ser afastada. 

Ou seja, o reembolso parcial pode ser admitido quando decorre de escolha do beneficiário dentro das regras do contrato, mas não quando resulta da insuficiência ou da negativa indevida do próprio plano.

O que fazer diante da negativa de reembolso?

Diante da recusa, o primeiro passo consiste em exigir resposta formal da operadora, com a indicação clara dos motivos da negativa. A justificativa por escrito delimita a controvérsia e impede que o plano altere posteriormente a fundamentação apresentada. Esse documento servirá como prova tanto na esfera administrativa quanto judicial.

Também é recomendável reunir contrato, comprovantes de pagamento, relatórios médicos e eventuais protocolos de atendimento. Quanto mais consistente o conjunto probatório, menor o espaço para alegações genéricas de descumprimento contratual.

Na esfera administrativa, é possível registrar reclamação junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar. Embora essa medida não substitua o Judiciário, às vezes acelera a solução ou reforça a demonstração de resistência indevida da operadora.

Se a negativa persistir, a via judicial torna-se caminho legítimo. O pedido pode abranger tanto o reembolso das despesas já realizadas quanto a condenação do plano ao custeio das terapias futuras. 

Em tratamentos contínuos e de alto custo, é comum a formulação de pedido de tutela de urgência, para que o juiz determine o pagamento imediato ou o custeio direto do tratamento, evitando interrupção que comprometa a evolução clínica do paciente.

A atuação de advogado com experiência em Direito da Saúde assume papel relevante nesse cenário. A análise técnica do contrato, das normas da ANS e da jurisprudência permite identificar abusividades e estruturar a demanda com maior precisão. 

Além disso, a correta delimitação do pedido e a adequada demonstração da urgência influenciam diretamente na concessão de medidas liminares.

A negativa de reembolso não encerra a discussão. Quando o tratamento é necessário e o contrato assegura cobertura, a recusa pode ser revista judicialmente, com recuperação dos valores desembolsados e garantia da continuidade terapêutica.