Para muitos pais, a busca por um plano de saúde para um filho com autismo não começa por conveniência, mas por necessidade. 

Trata-se de garantir acompanhamento médico, terapias e segurança diante de um diagnóstico que exige atenção constante. 

A expectativa legítima de proteção, contudo, frequentemente se transforma em frustração quando, após reunir documentos, prestar informações detalhadas e cumprir todas as exigências iniciais, surge uma negativa difícil de aceitar.

Em muitos casos, depois de realizar a chamada entrevista médica qualificada, com uma série de questionamentos sobre histórico clínico, tratamentos em curso e condições de saúde da criança, os pais recebem a notícia de que a operadora não tem interesse na contratação ou de que a criança não foi considerada elegível para integrar o plano como beneficiária. 

A comunicação costuma ser fria e genérica, sem explicações técnicas consistentes, como se a decisão fosse apenas parte de um procedimento administrativo comum.

O plano de saúde não esclarece de forma objetiva o motivo da recusa, mas você, mãe/pai, sabe exatamente qual foi a razão. 

O diagnóstico de autismo, ainda que não declarado expressamente, torna-se o fator determinante para a negativa. 

Esse cenário gera indignação, insegurança e a sensação de discriminação, sobretudo porque atinge diretamente uma criança e ignora a finalidade essencial do contrato de assistência à saúde. 

É diante dessa realidade que surge a necessidade de compreender se essa prática é legal e quais são os direitos assegurados às famílias.

A diferença entre análise de risco atuarial e prática discriminatória

A análise de risco atuarial integra a lógica econômica dos contratos de plano de saúde. Ela serve para permitir que a operadora dimensione custos, organize reservas e estruture o equilíbrio financeiro do contrato de forma coletiva. 

Esse cálculo considera dados amplos, estatísticos e impessoais, sem individualizar o risco a ponto de excluir alguém do acesso à assistência.

A prática discriminatória surge quando a operadora abandona essa lógica coletiva e passa a selecionar beneficiários com base em condições específicas de saúde.

Ao recusar a adesão de uma criança em razão do diagnóstico de autismo, a operadora deixa de atuar sob critérios atuariais legítimos e adota um comportamento seletivo, que afasta quem mais necessita de proteção contratual.

Essa distinção é fundamental. A análise atuarial não se confunde com a exclusão individualizada. 

Quando a entrevista médica qualificada se transforma em instrumento de triagem para afastar crianças com transtorno do espectro autista, ocorre desvio de finalidade e violação aos princípios que regem os contratos de assistência à saúde, especialmente a boa-fé e a função social do contrato.

O que a Lei dos Planos de Saúde estabelece sobre a recusa de adesão

A Lei nº 9.656/1998 regula a atuação das operadoras e define parâmetros para a contratação de planos de saúde. O texto legal não autoriza a recusa de adesão com fundamento exclusivo na existência de doença ou condição preexistente. 

Ao contrário, a lei parte do pressuposto de que o acesso ao plano deve ocorrer de forma ampla, com mecanismos específicos para lidar com essas situações, sem exclusão do beneficiário.

Quando há identificação de condição preexistente, a legislação prevê soluções contratuais próprias, como a cobertura parcial temporária, desde que observados os requisitos legais e o dever de informação adequada. 

A negativa pura e simples da contratação não encontra respaldo na lei, sobretudo quando envolve criança, cujo direito à saúde recebe proteção reforçada.

Assim, a recusa de adesão baseada em critérios genéricos ou não explicitados viola a Lei dos Planos de Saúde e compromete a validade da conduta da operadora. 

A legislação não legitima a seleção de beneficiários por estado de saúde, mas impõe às operadoras o dever de estruturar seus contratos de modo a absorver esse risco de forma lícita e transparente.

Entendimento dos tribunais sobre recusa de plano a criança com autismo

Os tribunais brasileiros têm consolidado entendimento no sentido de que a recusa de contratação de plano de saúde com base no diagnóstico de autismo é ilícita e discriminatória.

Essa orientação busca coibir práticas de seleção de beneficiários incompatíveis com a finalidade do contrato de assistência à saúde e com a proteção integral assegurada ao menor.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já enfrentou diretamente essa questão e condenou operadora que se recusou a contratar plano de saúde para uma criança com transtorno do espectro autista. 

Na análise do caso, a Corte reconheceu que a negativa, ainda que travestida de critério administrativo ou atuarial, configurou discriminação baseada em condição de saúde. 

Os Tribunais ressaltam que a legislação não autoriza a exclusão do consumidor na fase pré-contratual por motivo de doença ou deficiência, sobretudo quando existem mecanismos legais próprios para lidar com condições preexistentes.

Esse entendimento reforça a ideia de que a entrevista médica qualificada não serve como instrumento de exclusão. 

A jurisprudência superior do STJ, portanto, tem funcionado como importante freio às práticas abusivas do mercado, assegurando às crianças com autismo e suas famílias o direito de acesso à saúde suplementar em condições juridicamente adequadas.

Quais são as consequências para a operadora que pratica a negativa?

Uma das principais consequências consiste no reconhecimento do dever de contratar. 

Em ações judiciais, é comum que o juiz determine a efetivação imediata da adesão ao plano, nas mesmas condições inicialmente ofertadas, afastando critérios internos utilizados de forma seletiva. 

Essa imposição decorre da compreensão de que a operadora não possui liberdade absoluta na fase pré-contratual.

Além disso, a recusa indevida expõe a operadora à responsabilização civil. A depender das circunstâncias do caso, os tribunais reconhecem a existência de dano moral, sobretudo quando a negativa gera angústia, insegurança e atraso no acesso a tratamentos essenciais. 

Em algumas situações, a conduta também pode ensejar sanções administrativas pelos órgãos reguladores, reforçando o caráter ilícito da prática adotada.

Quais medidas a família pode adotar diante da recusa do plano?

O primeiro passo consiste em solicitar esclarecimentos formais à operadora, ainda que a negativa tenha ocorrido de forma verbal ou informal. 

Essa iniciativa demonstra boa-fé e cria um registro mínimo da tentativa de contratação, o que se mostra relevante em eventual discussão futura, como em ações judiciais.

Também é recomendável buscar orientação jurídica especializada desde o início. A análise técnica do caso permite identificar se a conduta da operadora ultrapassou os limites legais e quais providências são mais adequadas, administrativas ou judiciais, considerando a urgência do tratamento e a situação específica da criança. 

A atuação precoce evita perda de tempo e reduz o risco de novas negativas disfarçadas de exigências burocráticas.

A importância da documentação da negativa, ainda que informal

Mesmo quando a operadora se recusa a fornecer resposta escrita, registros como e-mails, mensagens, protocolos de atendimento, gravações autorizadas ou relatos do ocorrido podem constituir elementos relevantes de prova. 

Esses documentos ajudam a reconstruir a sequência dos acontecimentos, especialmente quando a recusa ocorre logo após a entrevista médica qualificada. 

A proximidade temporal entre o fornecimento das informações de saúde e a negativa reforça a evidência de discriminação, ainda que o plano não declare expressamente o motivo da recusa.

É possível obrigar o plano a realizar a contratação por decisão judicial?

Sim. Como falamos acima, diante da recusa indevida de adesão, o Poder Judiciário tem admitido a imposição da contratação do plano de saúde. 

Nesses casos, a intervenção judicial decorre da constatação de que a operadora extrapolou os limites legais da fase pré-contratual e violou importantes princípios do direito, como a boa-fé, a função social do contrato e a vedação à discriminação.

A tutela de urgência assume papel central nesse tipo de demanda. 

Quando demonstrada a probabilidade do direito, por meio da negativa de contratação após a entrevista médica qualificada, e o risco de dano, representado pela necessidade imediata de acesso a cuidados de saúde e terapias essenciais, os juízes têm determinado a efetivação imediata da adesão ao plano. 

Essa medida busca impedir que a demora do processo inviabilize o tratamento da criança.

A jurisprudência reconhece que o tempo exerce impacto direto no desenvolvimento infantil, sobretudo em casos de autismo, nos quais a continuidade do acompanhamento multiprofissional é determinante. 

Por essa razão, a tutela de urgência tem sido utilizada para assegurar a contratação nas mesmas condições oferecidas aos demais consumidores, até o julgamento final da ação. 

Ao final, confirmada a abusividade da recusa, a decisão provisória tende a ser consolidada, garantindo de forma definitiva o direito de acesso ao plano de saúde.