A negativa de medicamentos pelos planos de saúde ocorre quando a operadora se recusa a custear um fármaco prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do paciente. 

Essa recusa, na maioria das vezes, surge em momentos delicados, nos quais o beneficiário já enfrenta uma doença grave ou um tratamento complexo, o que torna a situação ainda mais sensível do ponto de vista humano e jurídico.

As operadoras costumam justificar a negativa com base em cláusulas contratuais restritivas, na ausência do medicamento no rol da ANS, no alto custo do tratamento ou no argumento de que o remédio é de uso domiciliar ou off label. 

O problema é que essas justificativas nem sempre encontram respaldo na legislação e no entendimento consolidado dos tribunais, que analisam o contrato de plano de saúde à luz da função social e da proteção do consumidor.

Quando há cobertura para a doença, a tendência do Judiciário é reconhecer que o tratamento indicado pelo médico deve ser garantido, ainda que o plano tente limitar sua responsabilidade por meios administrativos ou contratuais.

O que diz a Lei dos Planos de Saúde?

A Lei nº 9.656 de 1998 estabelece as regras básicas que regem os planos e seguros privados de assistência à saúde no Brasil. 

Um dos seus pilares é a obrigação das operadoras de garantir cobertura adequada às doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças, desde que respeitado o tipo de plano contratado.

Embora a lei não traga uma lista fechada de medicamentos que devem ser fornecidos, ela deixa claro que o plano de saúde não pode interferir no tratamento prescrito pelo médico assistente. 

Isso significa que, uma vez coberta a doença, o tratamento necessário ao seu controle ou cura deve ser custeado. A negativa de medicamentos, quando baseada apenas em critérios administrativos ou financeiros, entra em choque com esse objetivo legal. 

Os tribunais têm entendido que a operadora não pode substituir o médico na escolha da terapia mais adequada, nem restringir o tratamento de forma a comprometer a eficácia ou a continuidade do cuidado com o paciente.

Quais medicamentos estão incluídos na cobertura obrigatória?

De forma geral, o plano de saúde deve cobrir todos os medicamentos que sejam necessários ao tratamento de uma doença que possua cobertura contratual, desde que haja prescrição médica, claro. 

O ponto central não é o nome do medicamento, é a finalidade terapêutica e a necessidade clínica para o paciente. 

Quando o médico indica um medicamento como parte essencial do tratamento, a operadora não pode substituir esse critério técnico por regras administrativas.

Portanto, a cobertura não se limita aos medicamentos expressamente previstos no rol da ANS ou no contrato. Esse rol funciona como um piso mínimo, e não como um limite absoluto. 

Medicamentos de alto custo, de uso contínuo, fora da bula ou até mesmo importados podem estar incluídos na obrigação do plano, desde que não haja alternativa terapêutica eficaz disponível e que a prescrição esteja devidamente justificada. 

Quais são os requisitos para ter direito ao recebimento de um medicamento?

Para obter medicamentos junto ao plano de saúde, principalmente os medicamentos de alto custo, o principal critério é a existência de prescrição médica, demonstrando a necessidade do fármaco para o tratamento da doença.

O relatório médico deve indicar o diagnóstico, a evolução do quadro clínico e a justificativa técnica para o uso daquele medicamento específico. Esse documento costuma ser determinante tanto na esfera administrativa quanto em eventual discussão judicial.

Outro ponto relevante é a comprovação de que o medicamento é essencial para preservar a saúde, a qualidade de vida ou a própria sobrevivência do paciente. 

Argumentos usados pelos planos de saúde alegando alto custo, uso contínuo ou ausência no rol da ANS não afastam, por si só, o dever de cobertura. 

Assim, quanto mais robusta e fundamentada a documentação elaborada pelo médico, maiores são as chances de obter o medicamento.

Quem pode exigir o fornecimento de um remédio de alto custo?

Pode exigir o medicamento todo beneficiário de plano de saúde que possua cobertura ativa para a doença e apresente prescrição médica indicando a necessidade daquele tratamento.

Como mencionamos, o fator determinante não é o valor do medicamento, mas a sua indispensabilidade para o controle da enfermidade, para evitar a progressão da doença ou para preservar a vida e a qualidade de vida do paciente. Quando esses elementos estão presentes, o direito ao custeio tende a ser reconhecido, inclusive em caráter de urgência.

Esse direito se estende a pacientes com doenças graves, crônicas ou raras, bem como àqueles que já tentaram outras terapias sem sucesso. 

Crianças, idosos e pessoas em situação de maior vulnerabilidade costumam ter maior proteção pelo Judiciário, sobretudo quando a negativa coloca em risco a continuidade do tratamento. 

A modalidade do plano de saúde pode influenciar no custeio do medicamento?

Não. Embora haja planos com segmentações diferentes, essa distinção não autoriza a negativa automática do tratamento prescrito. O tipo de plano não pode impedir o acesso ao tratamento, terapias e medicamentos necessários ao paciente.

Quando o plano cobre a doença e o medicamento é indispensável para o sucesso do tratamento, as limitações contratuais devem ser interpretadas de maneira restritiva. 

Por isso, mesmo em planos mais básicos, a recusa injustificada ao custeio de medicamentos costuma ser afastada judicialmente, ainda mais se houver risco à saúde ou à vida do paciente.

Quais são os principais motivos de recusa no fornecimento de medicamentos de alto custo?

Os planos de saúde apresentam algumas justificativas recorrentes para negar medicamentos de alto custo, embora muitas delas possam ser questionadas judicialmente. 

Uma das mais comuns é a alegação de que o medicamento não possui registro no Brasil, sobretudo quando se trata de fármacos importados. 

No entanto, quando há autorização da Anvisa para a importação e inexistem alternativas terapêuticas eficazes no país, do ponto de vista jurídico essa justificativa não é bem aceita pelos tribunais. 

Situação semelhante ocorre nos casos de uso off label ou de suposto caráter experimental, já que a prescrição médica baseada em evidências científicas e na condição clínica do paciente deve prevalecer sobre critérios administrativos da operadora.

Outra negativa frequente se apoia no fato de o medicamento não constar no rol de procedimentos da ANS ou em cláusulas contratuais que excluem remédios de uso oral ou domiciliar. 

Contudo, o rol passou a ser tratado como referência mínima de cobertura, e cláusulas que limitam tratamentos essenciais são, em regra, consideradas abusivas. 

Também é comum a invocação de períodos de carência, principalmente em doenças preexistentes, mas esse argumento também não é válido quando o tratamento é urgente ou quando a enfermidade não se enquadra nas hipóteses legais de restrição. 

O que fazer diante da negativa do plano de saúde?

O primeiro passo é exigir a resposta por escrito, com a justificativa da recusa. Esse documento é fundamental, pois permite identificar o motivo alegado pela operadora e serve como prova em eventuais medidas administrativas ou judiciais. 

Paralelamente, é indispensável reunir toda a documentação médica. A prescrição, os relatórios clínicos e os exames que demonstrem a gravidade da doença e a necessidade do tratamento indicado.

Com esses documentos em mãos, é possível buscar a revisão administrativa da negativa, seja junto à própria operadora, seja por meio de reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar. 

A via administrativa nem sempre traz o resultado esperado, mas essa etapa ajuda a demonstrar a tentativa de solução extrajudicial e reforça a urgência do caso. 

Persistindo a negativa, a via judicial é o caminho mais eficaz. Nesses casos, é comum o ajuizamento de ação com pedido de tutela de urgência, a fim de garantir o fornecimento imediato do medicamento. 

A atuação de um advogado especialista em direito da saúde é decisiva para estruturar corretamente o pedido, demonstrar a abusividade da negativa e assegurar que o paciente tenha acesso ao tratamento que precisa.

Portanto, se o médico prescreveu determinado medicamento para seu tratamento e o plano de saúde negou o fornecimento, não hesite em buscar um especialista para analisar o caso e te ajudar a lutar pelo seu direito.