Quando um paciente depende de cuidados constantes, a possibilidade de receber tratamento em casa representa mais do que conforto, é uma questão de dignidade.

Ainda assim, conseguir o atendimento home care pelo plano de saúde nem sempre é tarefa fácil, pois os planos costumam negar ou dificultar muito esse atendimento.

Neste texto, em formato de perguntas e respostas, vamos esclarecer dúvidas frequentes daqueles que buscam o direito de receberem tratamento fora do ambiente hospitalar

O plano de saúde é obrigado a custear o atendimento home care?

De maneira bem objetiva, a resposta é SIM. Quando o home care substitui a internação hospitalar e atende à mesma finalidade terapêutica, o plano de saúde tem o dever de custeá-lo.

Se o plano cobre a internação em ambiente hospitalar, também deve cobrir o tratamento realizado em casa, desde que exista indicação médica e que o atendimento domiciliar seja suficiente para garantir a segurança e a continuidade do cuidado. 

Não se trata de um benefício extra, é uma forma diferente de prestar o mesmo serviço que já está contratado.

A indicação médica é suficiente para garantir o home care?

A indicação médica tem papel central na concessão do atendimento home care. É o médico responsável pelo paciente que avalia o quadro clínico, o risco de internação prolongada, a necessidade de cuidados contínuos e a viabilidade do tratamento em casa. 

Quando o relatório/laudo médico é claro e bem fundamentado, ele é suficiente para demonstrar a necessidade do atendimento domiciliar. 

O plano de saúde não pode substituir a avaliação do profissional assistente por mera decisão administrativa. Questionar a indicação médica sem base técnica adequada caracteriza conduta abusiva.

O plano pode negar o home care alegando exclusão no contrato?

A Justiça entende que cláusulas que restringem tratamentos essenciais ou que esvaziam a própria finalidade do contrato são consideradas abusivas. 

Como mencionado acima, se o contrato cobre a internação em ambiente hospitalar, não faz sentido excluir a forma de tratamento indicada pelo médico apenas porque ocorre fora do hospital.

Embora seja comum a negativa por parte dos planos de saúde, a exclusão contratual não prevalece quando o home care funciona como substituição da internação hospitalar e se mostra necessário para preservar a saúde do paciente.

Quais profissionais o plano deve fornecer no home care?

O plano de saúde deve fornecer os profissionais indicados no relatório médico, de acordo com as necessidades específicas do paciente. Isso pode incluir enfermeiros, técnicos de enfermagem, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e outros especialistas.

Não cabe ao plano reduzir a equipe por critérios financeiros ou administrativos. O que define a composição do home care é o quadro clínico do paciente e a prescrição médica. A limitação arbitrária de profissionais, se comprometer o tratamento, é considerada conduta irregular.

O plano de saúde deve fornecer equipamentos, insumos e medicamentos?

O atendimento home care não se resume à presença de profissionais. Ele envolve também o fornecimento de equipamentos, insumos e, em muitos casos, medicamentos. 

Cama hospitalar, oxigênio, aspirador, sondas, fraldas e materiais de curativo são alguns exemplos comuns. Quando esses itens são indispensáveis para a execução do tratamento domiciliar, o plano de saúde deve custeá-los. 

A negativa parcial, com fornecimento apenas de mão de obra e exclusão dos materiais, descaracteriza o próprio home care e transfere à família um custo que não lhe pertence.

Quais modalidades de planos de saúde cobrem o atendimento home care?

O que define a cobertura do home care não é o nome do plano, o valor da mensalidade ou a categoria contratada, é a existência de cobertura para a doença e para a internação hospitalar.

Planos individuais, familiares, coletivos por adesão e empresariais também podem ser obrigados a custear o home care. 

Quando o contrato prevê cobertura hospitalar, com internação clínica ou cirúrgica, o atendimento domiciliar passa a ser uma extensão desse direito sempre que houver indicação médica. 

Não importa se o plano é básico, intermediário ou de padrão mais elevado. Se existe cobertura hospitalar, existe a possibilidade jurídica de exigir o home care como substituição da internação.

Também não faz diferença se o plano foi contratado antes ou depois da vigência da Lei dos Planos de Saúde. 

Os tribunais aplicam o entendimento de que normas de proteção ao consumidor e o direito fundamental à saúde se sobrepõem a cláusulas restritivas que coloquem o paciente em desvantagem excessiva. 

Por esse motivo, mesmo contratos antigos podem ser questionados quando negam o atendimento domiciliar.

Para quais doenças o home care deve ser fornecido?

O atendimento home care não está vinculado a uma lista fechada de doenças. Ele deve ser fornecido sempre que o paciente apresentar um quadro clínico que exija cuidados contínuos e que possa ser tratado de forma segura fora do ambiente hospitalar. 

Doenças neurológicas, cardiovasculares, respiratórias, ortopédicas e degenerativas costumam estar entre as mais comuns, mas o fator determinante não é o nome da doença, e sim o grau de dependência e a necessidade de assistência profissional.

Pacientes com sequelas de AVC, doenças neurodegenerativas, paralisia cerebral, esclerose múltipla, câncer em tratamento ou em cuidados paliativos, além de pessoas com deficiência ou idosos em situação de fragilidade, frequentemente preenchem os critérios para o home care. 

Casos de infecções graves em fase de recuperação, pós cirúrgicos complexos e doenças crônicas descompensadas também podem justificar o atendimento domiciliar quando a internação prolongada representa risco ou perda de qualidade de vida.

Ou seja, o ponto central para definir se o home care deve ser fornecido está na indicação médica, o plano de saúde não pode limitar a cobertura com base apenas no diagnóstico.

O plano pode interromper o home care sem autorização médica?

O plano de saúde não pode suspender o atendimento de forma unilateral apenas por decisão administrativa. 

A alta do home care deve partir do médico responsável, com base na evolução clínica do paciente. Quando o plano interrompe o serviço sem respaldo médico, coloca o paciente em risco e age de forma irregular. 

Nesses casos, também é possível buscar o Judiciário para garantir a continuidade do atendimento e evitar prejuízos à saúde.

O que é necessário para requerer o direito ao home care?

O primeiro passo para solicitar o atendimento home care é obter um relatório médico completo e bem detalhado. Esse documento deve apresentar o quadro clínico do paciente, as doenças diagnosticadas e a justificativa para a realização do tratamento em casa. 

Não basta uma solicitação genérica, o médico precisa demonstrar que o atendimento domiciliar é necessário para o paciente..

Também é fundamental que o relatório especifique exatamente quais serviços serão necessários no home care. 

A descrição deve incluir a quantidade de sessões de fisioterapia, fonoaudiologia ou outras terapias, o uso contínuo de medicamentos, a carga horária de enfermagem e a necessidade de acompanhamento por profissionais especializados. 

Além disso, o médico deve indicar de forma expressa quais equipamentos e insumos são indispensáveis para a execução do tratamento no ambiente domiciliar.

Quanto mais preciso e organizado for esse conjunto de informações, maiores são as chances de êxito na solicitação. 

É possível conseguir o home care por meio de liminar?

A Justiça permite o pedido de liminar, que é uma decisão rápida concedida no início do processo. 

Quando há risco à saúde do paciente e a necessidade do home care está bem comprovada, há uma boa chance de o juiz conceder a liminar para determinar que o plano de saúde inicie o atendimento de forma imediata. 

Essa medida evita agravamento do quadro clínico e garante a continuidade do tratamento enquanto o processo segue seu curso normal.

Quanto tempo a Justiça leva para decidir casos de home care?

O tempo de decisão varia conforme o caso, mas ações envolvendo saúde têm prioridade. Pedidos de liminar podem ser analisados em poucas semanas, e em algumas situações até em pouquíssimos dias.

Já a decisão final do processo pode levar mais tempo, a depender da complexidade e da defesa apresentada pelo plano de saúde. Ainda assim, a liminar costuma ser suficiente para assegurar o atendimento enquanto a discussão judicial continua.

Por que buscar um advogado especialista em direito da saúde faz diferença?

Quando o plano de saúde nega o atendimento home care, o paciente e a família se sentem perdidos, sem saber por onde começar ou quais documentos são mais importantes para fazer a solicitação.

Um advogado especialista em direito da saúde conhece a dinâmica dessas negativas, sabe identificar abusos contratuais e entende quais argumentos têm maior peso diante do Judiciário. 

Essa experiência permite agir de forma estratégica desde o primeiro momento, pois evita erros que podem atrasar ou até comprometer o acesso ao tratamento.

O profissional especializado sabe exatamente como estruturar o pedido, quais provas apresentar e como demonstrar a urgência do caso. Em situações que envolvem risco à saúde, esse conhecimento faz diferença na obtenção de decisões rápidas, como a concessão de liminar para início imediato do home care. 

Um suporte jurídico permite que o foco permaneça no cuidado e na recuperação, enquanto a parte técnica é conduzida por quem conhece profundamente os direitos envolvidos. Em um momento de fragilidade, ter um especialista ao lado é fundamental.