Quando uma família recebe o diagnóstico de autismo para uma criança, um dos primeiros desafios é garantir o acesso a terapias essenciais para o desenvolvimento — como fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e acompanhamento comportamental. 

Essas terapias são fundamentais para promover a autonomia e a inclusão social da pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA). No entanto, o que deveria ser um direito garantido muitas vezes se transforma em uma batalha desgastante, especialmente quando o plano de saúde nega a cobertura do tratamento.

As operadoras de planos de saúde alegam limitações contratuais, número máximo de sessões ou ausência de cobertura para determinados métodos terapêuticos. Essas negativas geram revolta e insegurança nas famílias, que se sentem desamparadas justamente no momento em que mais precisam de apoio. 

A boa notícia é que, no Brasil, há leis e normas que asseguram o acesso ao tratamento adequado para pessoas com autismo, e que proíbem esse tipo de recusa injustificada por parte das operadoras.

Nos últimos anos, o tema ganhou grande destaque, principalmente após decisões judiciais e resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) reforçarem que os planos devem cobrir todas as terapias prescritas pelo médico responsável. 

Ou seja, não cabe à operadora decidir qual tratamento é necessário ou limitar o número de sessões, mas, sim, ao profissional de saúde que acompanha o paciente. 

Entender o que fazer diante da negativa de um plano de saúde é primordial para garantir que os direitos sejam cumpridos. 

Saber como agir, quais documentos reunir e quais órgãos procurar faz toda a diferença entre ter o tratamento aprovado rapidamente ou enfrentar uma longa demora. 

Por isso, conhecer os seus direitos e as formas de exigir que eles sejam respeitados é o primeiro passo para assegurar que a pessoa com autismo receba o cuidado que merece.

Por que planos de saúde negam tratamento?

Os planos de saúde costumam negar tratamentos para o autismo por razões que, na maioria das vezes, não encontram amparo legal. 

Limite de sessões de terapia

Uma das justificativas mais comuns é a de que o contrato do plano prevê um número limitado de sessões de terapias.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) já determinou que essas limitações não podem ser aplicadas a pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), pois cada paciente tem necessidades específicas que devem ser avaliadas pelo médico ou terapeuta responsável.

Métodos terapêuticos fora do rol da ANS

Outra justificativa frequente é a alegação de que determinados métodos terapêuticos — como ABA (Análise do Comportamento Aplicada), Denver ou TEACCH — não fazem parte do rol de procedimentos obrigatórios da ANS. 

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) e a própria ANS têm entendido que o rol é apenas exemplificativo, ou seja, serve como referência mínima. Se o médico prescreve uma terapia comprovadamente eficaz e necessária, o plano de saúde deve custeá-la.

Interpretação equivocada das normas e alto custo

Também há casos em que a negativa decorre de má interpretação das normas ou tentativa de reduzir custos. Os tratamentos para o autismo são contínuos e exigem equipe multidisciplinar, o que representa investimento maior para as operadoras. 

Entretanto, a legislação brasileira é clara: a saúde é um direito fundamental, e o plano não pode negar atendimento sob o argumento de custo elevado. Negar tratamento, nesses casos, é violar o direito à dignidade e à vida da pessoa com autismo.

Quais são os direitos do beneficiário de plano de saúde?

Os beneficiários de planos de saúde que possuem diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) contam com uma série de direitos assegurados por lei no Brasil. 

1. O principal deles é o direito de acesso integral aos tratamentos prescritos por profissionais de saúde habilitados. 

Isso significa que o plano não pode limitar o número de sessões de terapias como fonoaudiologia, psicologia, fisioterapia ou terapia ocupacional. 

Desde 2022, a ANS determinou a cobertura ilimitada dessas terapias quando indicadas para pessoas com autismo, reforçando que o médico assistente é quem define a quantidade e o tipo de atendimento necessário.

2. Outro direito é o de escolher o método terapêutico mais adequado, conforme recomendação médica. Muitas famílias enfrentam negativas sob o argumento de que a terapia não está listada de forma específica no rol da ANS.

No entanto, como mencionamos, a legislação e a jurisprudência consolidaram o entendimento de que o rol é apenas uma referência mínima, e não uma limitação. Se o método é reconhecido cientificamente e indicado pelo profissional responsável, o plano deve custeá-lo integralmente.

Na prática, isso garante mais liberdade terapêutica aos profissionais de saúde e mais segurança aos pacientes, que não podem ter o tratamento negado apenas porque o procedimento é considerado “não listado”. 

3. Além disso, o beneficiário tem o direito à continuidade do tratamento, mesmo em casos de troca de operadora, mudança de categoria do plano ou internação. 

O atendimento à pessoa com autismo não pode ser interrompido sem justificativa médica, já que isso compromete o desenvolvimento e o bem-estar do paciente. 

A interrupção injustificada, inclusive, tende a ser considerada prática abusiva, conforme o Código de Defesa do Consumidor (CDC).

O que fazer quando o plano de saúde recusa tratamento para autismo

Quando o plano de saúde nega o tratamento, o primeiro passo é não aceitar a negativa como definitiva. 

Não raras vezes, a recusa é feita de forma indevida ou baseada em interpretações incorretas das normas da ANS. Assim, é essencial reunir as informações corretas e seguir os caminhos adequados para garantir o direito ao atendimento.

É necessário solicitar que a negativa seja formalizada por escrito. Toda operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer por escrito os motivos da recusa. Esse documento é fundamental para comprovar a negativa e embasar uma eventual reclamação ou ação judicial. 

Com a negativa em mãos, o passo seguinte é reunir todos os documentos que comprovem a necessidade do tratamento, como relatórios médicos, prescrições, laudos e registros de terapias anteriores. 

O ideal é que o médico responsável descreva claramente a condição clínica da pessoa com autismo, as terapias recomendadas e a justificativa técnica para a escolha de cada método. 

Essas informações ajudam a demonstrar que o tratamento é indispensável para o desenvolvimento do paciente e que não se trata de um pedido genérico.

Depois disso, o beneficiário tem a opção de registrar uma reclamação junto à ANS, que é o órgão responsável por fiscalizar as operadoras. O contato pode ser feito pelo site ou telefone da agência. 

Outra possibilidade é recorrer ao Poder Judiciário. A Justiça brasileira tem reconhecido o direito de pessoas com autismo a receberem tratamento integral, conforme prescrição médica. 

Em diversos casos, os juízes concedem liminares (decisões urgentes) que obrigam o plano a custear o tratamento imediatamente, sob pena de multa diária. 

Nessas situações, é recomendável buscar o auxílio de um advogado especializado em direito da saúde, que poderá orientar sobre a melhor forma de apresentar a ação e reunir as provas necessárias.

Busque suporte jurídico especializado

É importante entender que lutar por esse direito não é apenas uma questão individual, mas também um ato de cidadania. Quando uma família exige o cumprimento da lei, contribui para fortalecer a proteção das pessoas com autismo e reforça a responsabilidade das operadoras de saúde. 

A recusa de tratamento não é um simples impasse contratual, é uma violação ao direito fundamental à saúde e à dignidade humana, princípios garantidos pela Constituição Federal.

Negar tratamento a uma pessoa com autismo é um ato que fere a esperança de famílias inteiras que lutam todos os dias por uma vida mais digna e inclusiva para seus filhos. 

Cada terapia negada representa um atraso em conquistas valiosas: uma palavra nova, um gesto de afeto, um pequeno avanço na comunicação ou na autonomia. 

Agir diante da negativa de um plano de saúde não é apenas um direito, é uma forma de proteger o futuro de quem mais precisa de cuidado e respeito.

A urgência em garantir esse tratamento não pode esperar a burocracia ou o descaso. O tempo, no caso do autismo, é precioso. Um único dia sem atendimento significa oportunidades perdidas de desenvolvimento. 

É hora de transformar indignação em atitude, informação em ação. Buscar ajuda e exigir o cumprimento da lei são passos que fazem a diferença não apenas para uma família, mas para toda uma sociedade que precisa aprender a valorizar a inclusão como parte elementar da justiça e da humanidade.